Trascendencia de los exosomas en la cardiología: heraldos de la cardioprotección / Significance of exosomes in cardiology: heralds of cardioprotection

Resumen Los exosomas tienen un papel clave en la comunicación intercelular. Debido a sus múltiples interacciones, estas estructuras cumplen con el papel de «mensajeros¼ de forma dinámica, transportando su contenido a células blanco específicas y generando nuevas señales celulares. En este artículo se describen algunas de las proteínas, lípidos y ácidos nucleicos que son transportados por estas vesículas y que se han relacionado con cardioprotección, con la finalidad de proporcionar información y generar interés sobre la relevancia de los exosomas como posibles blancos diagnósticos y terapéuticos.

Abstract Exosomes have a key role in intercellular communication. Due to their multiple interactions, these structures fulfill the role of “messengers” in a dynamic way, transporting their content to target-specific cells and generating new cellular signals. This article describes some of the proteins, lipids and nucleic acids that are transported by these vesicles and that have been related to cardioprotection, in order to provide information and generate interest in the relevance of exosomes as possible diagnostic and therapeutic targets.

Espacios cardioprotegidos / cardioprotected spaces

Los continuos avances de la tecnología y su uso en la comunidad se ven casi siempre acompañados de reformas sobre antiguas reglamentaciones o aparición de nuevas reglas; el desarrollo de esos nuevos reglamentos se ve sometido a dificultades, toda vez que los legisladores y la comunidad se enfrentan a asuntos novedosos. El paro cardíaco extrahospitalario debe reconocerse como un problema de salud pública en el mundo, toda vez que así lo indican las cifras: en Estados Unidos se calcula una muerte súbita de origen cardíaco cada 5 minutos y en Europa una cada 20 a 30 minutos. En Colombia según el DANE en el año 2016 ocurrieron 32.958 muertes por enfermedad isquémica cardíaca, equivalente a una muerte cada 15 minutos. Actualmente se acepta en Estados Unidos y Europa que la supervivencia tras un paro cardíaco, aun con manejo hospitalario es baja, oscilando en diferentes series entre 2% y 7%. Con la implementación de los programas de desfibrilación semiautomática y su aplicación en espacios públicos, se calcula que hasta el 33% de los pacientes que han recibido el beneficio de la desfibrilación precoz después de un paro cardíaco, regresan a sus hogares sin secuelas neurológicas. Existe unanimidad en la literatura y en las sociedades científicas en relación con la secuencia estratégica que se debe aplicar frente a un paro cardíaco; en esta secuencia la desfibrilación es considerada la " llave para la supervivencia". En el mundo, numerosas sociedades científicas se encuentran trabajando hace años en esta área mediante diferentes documentos, recomendaciones, regulación legal, etc., creándose una gran sensibilidad sobre la necesidad de abordar estas actuaciones promoviendo la creación de espacios cardioprotegidos . En Colombia, el camino de la cardioprotección ha estado limitado a la emisión de normas, las cuales permanecen sin cumplimiento, con grandes vacíos en su reglamentación y por lo tanto han quedado en el olvido. En mayo de 2017 el congreso de la república expide la ley 1831, la cual establece como obligatorio dotar a todos los sitios con alta afluencia de público en el país de desfibriladores externos automáticos, (DEA) es decir, impulsa la exigencia para que en centros comerciales, espacios deportivos, terminales de transporte, iglesias, centros deportivos, entre otros, exista al menos un DEA que permita atender este tipo de urgencias; en la misma ley se establece un periodo de transición máximo de doce (12) meses posteriores a su promulgación. La Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud no es ajena a los procesos que garanticen los derechos fundamentales como son la vida y la salud de las personas y en consecuencia genera el proyecto de creación de espacios cardioprotegidos con el ánimo de ser pioneros entre las instituciones de educación superior, liderando a nivel nacional una transformación cultural que permita reducir el número de muertes cardíacas por año; así mismo, la institución fortalece los procesos de investigación, docencia y extensión a través del desarrollo del proyecto, especialmente en las áreas de cardiología y salud pública.

How useful in the daily practice of nephrologists are the new antidiabetics with cadiovascular protection? / ¿Qué tan útiles en la práctica diaria para los nefrólogos son los nuevos antidiabéticos con protección cardiovascular?

Abstract In recent years, several new antidiabetic drugs have been developed, among which only two have demonstrated superiority in cardiovascular protection. They are liraglutide and empagliflozine, which belong, respectively, to GLP-1 RA and SGLT-2Í. These medications have also shown benefits in kidney protection. However, in a recent survey of the author among nephrologists in a large colombian city, it has been detected that most do not use these drugs. The greater resistance to the limitation in its use is due to the advanced stages of chronic kidney disease where they are contraindicated, but also to the anawareness of their potential benefits. In this regard, the nephrologists accepted they should learn more about these antidiabetic medicines, because the type of patient that is frequently attended in their consultation will undoubtly benefit, and considering they are obligated to handle the diabetic patient directly.

Resumen En los últimos años se han desarrollado nuevos fármacos antidiabéticos, entre los que sólo dos han demostrado superioridad en protección cardiovascular. Son liraglutida y empagliflozina, que pertenecen, respectivamente, a los grupos GLP-1 RA y SGLT-2Í. Estos medicamentos también han demostrado beneficios en nefroprotección. Sin embargo, en una reciente encuesta del autor entre nefrólogos, en una gran ciudad colombiana, se ha detectado que la mayoría no utilizan estos fármacos. La mayor resistencia a su uso se debe a consideraciones sobre su restricción en etapas avanzadas de la enfermedad renal crónica, pero también al desconocimiento de sus beneficios potenciales. Al respecto, los nefrólogos aceptaron que deberían aprender más acerca de estos medicamentos antidiabéticos, porque el tipo de paciente que frecuentemente asiste a su consulta sin duda se beneficiaría, y más teniendo en cuenta que por el gran número de diabéticos los nefrólogos están obligados a manejar directamente al paciente con esta patología.

Acondicionamiento cardiaco: "más allá de la reperfusión" / Cardiac conditioning: "beyond reperfusion"

Hace más de cuarenta años se describió el posible daño relacionado con la reperfusión, el cual podría explicar hasta el 50% del área total infartada. A finales de los ochenta se describió un mecanismo innato de protección frente a la lesión por isquemia-reperfusión, que se denominó acondicionamiento isquémico. En las últimas décadas, no sólo se han descrito diversos tipos de acondicionamiento sino que se han llevado a cabo experimentos clínicos en humanos, con resultados iniciales alentadores en cuanto a reducción del área infartada. Sin embargo, aún falta por demostrar si la reducción de la lesión por reperfusión tiene impacto en la mortalidad; las investigaciones actuales permitirán aclarar este interrogante en un futuro cercano.

The potential damage associated with reperfusion, which could explain up to 50% of the total area infarcted was described over fourty years ago. An innate mechanism of protection against ischemia-reperfusion injury was described in the late 80's which was called ischemic conditioning. Not just various types of conditioning have been described in the last decades, but also human clinical experiments with encouraging initial results in the reduction of the infarcted area have been conducted. However, it is not still demonstrated whether the reduction of reperfusion injury has an impact on mortality. The current research will allow to clarify this unanswered question in the near future.

Terapia combinada de dosis bajas para la hipertensión arterial: Un estudio de metas terapéuticas en condiciones de práctica clínica habitual / Low-dose combination therapy for hypertension: A study of therapeutic targets in routine clinical practice conditions

La hipertensión es pobremente controlada en la mayoría de los pacientes. La tasa de control definida como una presión arterial sistólica (PAS) < 140 mmHg y presión arterial diastólica (PAD) < 90 mmHg, es menor a 20% en México. Este estudio que involucró 31 centros de investigación, realizado en condiciones reales, fue diseñado para establecer que 6.25 mg de hidroclorotiazida (HCTZ) dados una vez al día en combinación fija con 2.5 o 5 mg de fumarato de bisoprolol pueden contribuir a alcanzar las metas de control en pacientes con hipertensión sistémica grado I, II o III que fracasaron en un régimen antihipertensivo previo, y que estas combinaciones son más seguras que los fármacos por separado. Los resultados mostraron disminuciones significativas de la presión arterial sistólica y diastólica de 33.3 y 18.4 mmHg, respectivamente. La tasa de respuesta fue de 85.7% a las 32 semanas de tratamiento. Se observó disminución de la frecuencia cardiaca promedio de 10.8 latidos/minuto; la frecuencia cardiaca promedio final fue de 67.05 latidos/minuto. Los resultados de este estudio muestran que la combinación de bisoprolol en dosis de 2.5 o 5.0 mg con 6.25 mg de hidroclorotiazida al día, tiene efectos aditivos que resultan eficaces en el control de la presión arterial ya sea leve, moderada o severa; y que ayuda a pacientes hipertensos a alcanzar las metas de control en muy alto porcentaje y a corto plazo, sin afectación sobre otros sistemas, por lo que son seguros en pacientes hipertensos diabéticos y dislipidémicos, y que en conjunción con la regulación de la frecuencia cardiaca proveen cardioprotección a pacientes con alto riesgo cardiovascular. Las combinaciones fijas de antihipertensivos simplifican el régimen de dosis, mejoran el apego, el control de la hipertensión, disminuyen los efectos adversos dependientes de la dosis y reducen los costos como primera línea de tratamiento de la hipertensión.

Hypertension is poorly controlled in most patients. The control rate, defined as a systolic blood pressure (SBP) < 140 mmHg and diastolic blood pressure (DBP) < 90 mmHg, is less than 20% in Mexico. This study involving 31 research centers, carried out under real conditions was designed to establish that 6.25 mg of hydrochlorothiazide (HCTZ) given once daily in fixed combination with 2.5 mg or 5 mg of bisoprolol fumarate can contribute to achieve the control targets in patients with grade I, II or III systemic hypertension who failed to a previous antihypertensive regimen, and that these combinations are safer than the drugs alone. The results showed significant mean decreases in systolic and diastolic blood pressure of 33.3 mmHg and 18.4 mmHg respectively. The response rate was 85.7% at 32 weeks of treatment. There was a decrease in mean heart rate of 10.8 beats/min, final average heart rate was 67.05 beats per minute. The results of this study show that the combination of bisoprolol in doses of 2.5 or 5.0 mg to 6.25 mg of hydrochlorothiazide per day, has additive effects that are effective in controlling blood pressure, whether mild, moderate or severe, and that helps hypertensive patients to achieve the control goals at a very high percentage and in the short term, without affecting other systems so they are safe in hypertensive diabetic and dyslipidemic patients, and in conjunction with the heart rate regulation provides cardio-protection to patients at high cardiovascular risk. Fixed combinations of antihypertensive drugs simplify dosing regimen, improve adherence to treatment, hypertension control, decrease dose-dependent adverse effects and decrease costs as a first line treatment for hypertension.

Myocardial postconditioning: anesthetic considerations / Posacondicionamiento miocárdico: consideraciones anestésicas

Recently, it has been shown that the heart can be protected against the ischemia-reperfusion injury if brief coronary occlusions are performed just at the beginning of the reperfusion. This procedure has been called postconditioning (PostC). It can also be elicited by pharmacologicalinterventions, which are named pharmacological PostC. In general, PostC reduces the reperfusion-induced injury, blunts oxidant-mediated damages and attenuates the local inflammatory response to reperfusion, decreases infarct size, diminishes apoptosis, neutrophil activation, and endothelial dysfunction. The mechanisms that participate in PostC are still not completely understood. In this regard, adenosine, glycine, bradykinin, ciclosporin A are involved in PostC triggering. Similar to ischemic preconditioning, PostC triggers several signaling pathways and molecular components, including nitric oxide (NO), protein kinase C, adenosine triphosphate-sensitive potassium channels, the Reperfusion Injury Salvage Kinases (RISK) pathway, which comprises phosphatidylinositol-3-OH kinase (PI3K) and extracellular signal-regulated kinase (ERK 1/2), and, finally, the Survivor Activating Factor Enhancement (SAFE) pathway. In this review, we describe the mechanisms of reperfusion-induced injury as well as the proposed protective pathways activated by PostC, which seem to converge in inhibition of mitochondrial permeability transition pores opening. On the other hand, experimental evidence indicates that volatile anesthetics and opioids are capable of exerting cardioprotective effects under certain conditions, constituting a very useful pharmacological PostC. Thus, the first minutes of reperfusion represent a window of opportunity for triggering the aforementioned mediators, which acting in concert lead to protection of the myocardium against reperfusion injury. Pharmacological, especially anesthetic, PostC may have a promising future in the clinical scenarios in the operating room.

Recientemente, se ha demostrado que el corazón puede protegerse contra el daño por isquemia-reperfusión si se aplican breves oclusiones coronarias justo al inicio de la reperfusión. Este procedimiento ha sido llamado posacondicionamiento y puede ser producido mediante intervenciones farmacológicas, las cuales constituyen el posacondicionamiento farmacológico. En general, el posacondicionamiento reduce el daño inducido por la reperfusión, disminuyendo el daño oxidativo y atenuando la respuesta inflamatoria local durante la reperfusión, así también disminuye el tamaño del infarto, disminuyendo el proceso de apoptosis, la activación neutrofílica y la disfunción endotelial. Los mecanismos que participan en el posacondicionamiento aún no son bien entendidos, aunque se sabe que moléculas como la adenosina, la glicina, la bradicinina y la ciclosporina A están involucradas en la activación del posacondicionamiento. De manera similar al preacondicionamiento isquémico, el posacondicionamiento activa rutas de señalización en las cuales participan diversos componentes moleculares como el óxido nítrico, la proteína cinasa C, los canales sensibles a ATP, la ruta de aumento del factor de activación de sobrevivencia, así como la ruta de las cinasas de salvamento de la lesión por reperfusión las cuales comprenden la cinasa de fosfatidilinositol-3-0H y la cinasa regulada por señales extracelulares. En esta revisión describimos los mecanismos de daño inducido por la reperfusión así como las vías protectoras propuestas activadas por el posacondicionamiento, las cuales parecen converger en una inhibición de la apertura de los poros de transición de la permeabilidad mitocondrial. Por otro lado, la evidencia experimental indica que los anestésicos volátiles y los opiáceos son capaces de ejercer efectos cardioprotectores bajo ciertas condiciones, constituyendo un posacondicionamiento farmacológico muy útil. De esta manera, los primeros minutos de la reperfusión representan una ventana de oportunidad para activar los mediadores antes mencionados, los cuales actúan en concierto para llevar a la protección del miocardio contra el daño por reperfusión. El posacondicionamiento farmacológico especialmente el anestésico puede tener un futuro promisorio en los escenarios clínicos de las salas de operaciones.